Ictus isquémico en ACM izquierda con hemiparesia derecha
El siguiente caso clínico te permitirá poner a prueba tus conocimientos y transferir todo lo aprendido en el itinerario de la asignatura. Deberás conocer las manifestaciones presentes, las herramientas empleadas para la valoración, interpretar los hallazgos, definir el listado de problemas que presenta el paciente así como sus fortalezas. Todo ello te permitirá establecer objetivos terapéuticos y diseñar un plan de intervención individualizado para este caso. ¿Te atreves a poner a explorar, construir y ofrecer?
Datos sobre el paciente
Nombre: M.D.B
Edad: 50 años
Situación personal y laboral: Piloto, casado y con una hija pequeña. Vive en una zona residencial.
Anamnesis
Ingresa el 10 de agosto de 2024 en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla tras sufrir un ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) izquierda. Presenta un síndrome sensitivo–motor que afecta al hemicuerpo derecho, problemas de la comprensión y expresión del lenguaje y alteración de la memoria.
Diagnóstico CIE-10
- Ictus isquémico en el territorio ACM izquierda.
Valoración fisioterapéutica
Valoración neuromotora
Rangos articulares
- MSI: rangos completos.
- MSD: limitación de flexo–extensión de hombro (90º), abducción de hombro (90º) y rotación externa de hombro (10º).
- MMII: rangos completos.
Tono
- Hipotonía generalizada del tronco.
- Espasticidad MSD: musculatura pectoral Ashworth 3, flexores del codo Ashworth 2, flexores palmares Ashworth 1.
- MID: hipotonía generalizada excepto gemelos.
Fuerza
- MSD: Daniels 2+ en flexores palmares, dorsales, bíceps braquial y tríceps braquial; Daniels -1 en musculatura de hombro.
- MID: Daniels 2+ en isquiotibiales, cuádriceps y psoas.
- Flexores plantares Daniels +1, flexores dorsales Daniels 1, inversores y eversores Daniels 1.
Actitud postural y equilibrio
Sedestación
Se mantiene estable en la posición, pero empieza a caer hacia la izquierda pasados unos minutos.
Bipedestación
Necesita ayuda de una persona para colocarse en bipedestación y también para mantenerse estable en la posición.
Escala Berg: 17 puntos.
Sensibilidad y propiocepción
- Hipoestesia moderada en el hemicuerpo derecho.
- Dolor en hombro: EVA 6 en reposo y 8 en movimiento.
Marcha
Para realizar la marcha necesita ayuda de dos personas.
Escala Viel: 23 puntos.
Valoración funcional
Escala FIM: 69/126
- Comer: 4
- Arreglo personal: 3
- Ducharse/Bañarse: 3
- Vestirse parte superior: 3
- Vestirse parte inferior: 3
- Aseo perineal: 7
- Control esfínter anal: 7
- Control esfínter vesical: 7
- Traslado de cama a silla o silla de ruedas: 3
- Traslados en el baño: 3
- Traslados en bañera o ducha: 3
- Caminar / desplazarse en silla de ruedas: 1
- Desplazamiento por escaleras: 1
- Comprensión: 3
- Expresión: 3
- Interacción social: 6
- Solución de problemas: 6
- Memoria: 3